Clínicamente, los pacientes con SIDA con leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) parecen peores que en el estudio de resonancia magnética (IRM) de la cabeza, mientras que la IRM en la demencia asociada al VIH parece peor que el paciente.

 La causa infecciosa más común de megacolon tóxico en pacientes con SIDA que están gravemente inmunodeprimidos es la infección por CMV.

 El síndrome retroviral agudo (infección primaria por VIH) puede presentarse como mononucleosis. Dos características que hacen que el VIH sea un culpable más probable que el VEB, la causa más común de mononucleosis, son una erupción morbiliforme en la cara y el tronco en ausencia de terapia con ampicilina y úlceras orales. Las pruebas de diagnóstico preferidas son la serología del VIH más la PCR cuantitativa del ARN del VIH (carga viral).

 El paciente infectado con VIH que acude a urgencias con taquipnea, disnea, dolor abdominal y acidosis metabólica con brecha aniónica debe someterse a una prueba para detectar acidosis metabólica inducida por análogos de nucleósidos. Las anomalías de laboratorio incluyen niveles bajos de bicarbonato sérico, niveles elevados de lactato sérico, niveles elevados de aminotransferasas y niveles elevados de creatina quinasa. La tomografía computarizada abdominal suele mostrar infiltración grasa en el hígado. Se cree que este síndrome es resultado de toxicidad mitocondrial. Se han reportado casos de presentación simultánea de pancreatitis inducida por nucleósidos y acidosis láctica en pacientes con SIDA.

 Se debe considerar la presencia de MAC diseminado en cualquier paciente febril con un recuento de CD4 inferior a 50 células/ml. El paciente también puede presentar dolor abdominal, pérdida de peso, anorexia y diarrea acuosa. La tomografia computarizada abdominal (SCART) puede mostrar hepatoesplenomegalia y adenopatía mesentérica. La terapia empírica rara vez es necesaria. El diagnóstico se realiza de forma definitiva mediante hemocultivos micobacterianos positivos.

 Se debe sospechar polirradiculopatía por CMV en pacientes con un recuento de CD4 inferior a 50 células/ml que presentan debilidad progresiva de las extremidades inferiores, disminución de los reflejos de las extremidades inferiores, retención urinaria y engrosamiento de la cola de caballo que se demuestra en las imágenes de la médula espinal. Una punción lumbar generalmente demuestra una pleocitosis polimorfonuclear pronunciada y una PCR positiva para CMV.

 El linfoma no Hodgkin (LNH) sistémico en un paciente infectado con VIH no suele presentarse con linfadenopatía superficial generalizada, sino como enfermedad extranodal. El sitio de presentación más común es el tracto gastrointestinal. Aunque es poco común, el LNH puede afectar los pulmones, presentándose con múltiples nódulos pulmonares o infiltrados intersticiales difusos. La mayoría de los casos se asocian con derrames pleurales con o sin afectación parenquimatosa concomitante. Esto es importante clínicamente, ya que puede distinguirse del derrame pleural asociado con el sarcoma de Kaposi, que no se presenta como un derrame aislado, sino como un derrame con una anomalía parenquimatosa adyacente.

 Cryptococcus neoformans es la causa más común de meningitis en pacientes con SIDA que tienen recuentos de CD4 menores a 100 células/ml. El antígeno criptocócico poco común en pacientes es una prueba de detección altamente sensible; cuando es positivo, siempre debe ser seguido por una punción lumbar.

Los medicamentos antirretrovirales que causan neuropatía periférica comienzan con la letra d: ddC(zalcitabina), ddl(didanosina) y d4T(estavudina).

 Un paciente infectado con VIH que presenta disfagia y candidiasis oral tiene una alta probabilidad de tener candidiasis esofágica y debe ser tratado empíricamente. Sin embargo, aproximadamente el 20% de estos pacientes que presentan candidiasis esofágica no tendrán evidencia de candidiasis oral. La odinofagia focal hace que la candidiasis esofágica sea menos probable, siendo la esofagitis ulcerosa la causa más probable. Las causas de las úlceras esofágicas incluyen el virus del herpes simple, el CMV y la esofagitis aftosa. La falta de respuesta a la terapia antimicótica empírica es una indicación para el diagnóstico mediante endoscopia.

 Un paciente infectado con VIH que presenta disfagia y candidiasis oral tiene una alta probabilidad de tener candidiasis esofágica y debe ser tratado empíricamente. Sin embargo, aproximadamente el 20% de estos pacientes que presentan candidiasis esofágica no tendrán evidencia de candidiasis oral. La odinofagia focal hace que la candidiasis esofágica sea menos probable, siendo la esofagitis ulcerosa la causa más probable. Las causas de las úlceras esofágicas incluyen el virus del herpes simple, el CMV y la esofagitis aftosa. La falta de respuesta a la terapia antimicótica empírica es una indicación para el diagnóstico mediante endoscopia.

 La histoplasmosis diseminada es más común en pacientes con SIDA que en huéspedes inmunocompetentes. Las características incluyen fiebre, anorexia, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, pancitopenia y sepsis. El examen de médula ósea tiene un rendimiento diagnóstico significativo para aislar Histoplasmosis capsulatum y debe realizarse temprano en la evaluación de la histoplasmosis diseminada. Otros ensayos utilizados para detectar la presencia de este hongo son el polisacárido de H. capsulatum en suero y orina.

 La diarrea sanguinolenta no es una característica clínica del MAC diseminado (complejo Mycobacterium Avium) en pacientes con SIDA. La diarrea acuosa es más común.

 La causa infecciosa más común de abdomen agudo en un paciente con SIDA y un recuento de CD4 inferior a 50 células/ml es la colitis por CMV.

 El neumotórax espontáneo en un paciente infectado por VIH es causado por PCP hasta que se demuestre lo contrario, y se debe iniciar un tratamiento empírico

 Un paciente infectado con VIH que tiene un recuento de CD4 inferior a 200 células/ml que presenta disnea de esfuerzo e infiltrados intersticiales en la radiografía de tórax tiene menos probabilidades de tener PCP si la lactato deshidrogenasa (LDH) es NORMAL. La LDH es un marcador sensible, pero no específico, para la PCP.

 La PCP en un paciente infectado con VIH que recibe profilaxis con pentamidina en aerosol tiene predilección por los ápices pulmonares y los sitios extrapulmonares. Estas son presentaciones poco comunes de la PCP clásica que afecta predominantemente las zonas y bases perihiliares.

 La mayoría de los pacientes que presentan NAVIH (glomeruloesclerosis focal y segmentaria) son de raza negra. Aunque la proteinuria en rango nefrótico es común, la hipertensión y el edema se presentan en una minoría de pacientes. La nefropatía por IgA es mucho menos común y solo se ha informado en pacientes de raza blanca.

 La criptococosis cutánea en un paciente infectado con VIH puede ser clínicamente indistinguible de las pápulas umbilicadas del molusco contagioso. El diagnóstico puede realizarse mediante una biopsia de las lesiones "similares al molusco".

Casos Clínicos: Varón de 36 años con SIDA, fiebre y lesiones cutáneas generalizadas.

 

Casos Clínicos: Varón de 36 años con SIDA, fiebre y lesiones cutáneas generalizadas.

Dr Buenas noches.  Le saludo desde Lima- Perú. Paciente varón de 36 años con Dx. VIH en abandono de TAR hace 4 años. Con antecedentes de Tuberculosis pulmonar MDR en tratamiento incompleto hace 3 años. Ingresa con lesiones desde hace 8 meses aprox las cuales han ido en incremento durante la hospitalización por inmunosupresión se realiza fondo de ojo evidenciando lesión oftálmica compatible con Retinitis por candida; por completar estudios se realiza Punción lumbar siendo diagnóstico cin Neurocriptococosis actualmente en fase de consolidación.  Las lesiones qué le muestran han ido en incremento sin ninguna mejoría y actualmente cursando febril. Aún pendiente los resultados de biopsias de la lesión. Agradezco su guía y su ayuda. Saludos cordiales desde Perú una fiel admiradora dr su trabajo Doctor!

Dra. Mayra Peláez.

Lima Perú.

 

Opinión: Se trata de un cuadro generalizado de compromiso dermatológico por lesiones redondas u ovales de aspecto nódulo ulcerativas, con componentes proliferativos en algunas de ellas. Creo que hay que tener en cuenta el contexto del paciente, donde uno tiene alta sospecha de severo inmunocompromiso, dado la suspensión del TAR hace 4 años. En los pacientes con SIDA en estadios avanzados de enfermedad, nos hemos acostumbrado a que la expresión de las enfermedades, especialmente infecciosas y neoproliferativas, no tienen el aspecto que vemos en pacientes con inmunidad normal. Por lo tanto, si bien uno puede especular al momento de plantear hipótesis diagnósticas, basado en casos vistos anteriormente, el diagnóstico definitivo muy frecuentemente nos sorprende al recibir los resultados. Por lo tanto, siempre deben tomarse muestras de la lesión (en este caso probablemente de varias de ellas), en la primera consulta, para investigaciones bacteriológicas, micobacteriológicas, micológicas, anatomopatológicas, estudios de PCR cuando corresponda, además por supuesto de solicitar estudios serológicos y humorales generales ad hoc. No es infrecuente también que estos pacientes puedan tener más de una etiología involucrada en la expresión fenotípica de las lesiones. Una vez escuché decir a un experto, que estos pacientes (referido al aspecto microbiológico), suelen “tener un zoológico”.  Sin embargo, siempre la observación de una enfermedad, especialmente dermatológica, evoca en el médico experiencias anteriores y que hacen que uno exprese sin filtro su opinión. En este caso, el paciente me recuerda un caso que vimos hace un tiempo en la sala de sífilis maligna, muy similar a esta presentación generalizada. La “sífilis maligna” es una forma de presentación de la sífilis secundaria, que adopta la forma nódulo ulcerativa febril muy similar a la que presenta este paciente. Sin embargo, esto puede también verse en papulosis linfomatoide, PLEVA, criptococosis, coccidioidomicosis, varicela zóster generalizado, herpes simples, eritema multiforme, micobacterias atípicas etcétera en pacientes con SIDA en estadios avanzados.

Sería importante doctora, que nos comparta el resultado de los estudios una vez arribado a la resolución del caso y a un diagnóstico definitivo. 

•  La Dra Peláez agregó este texto, una vez publicado el caso:

"Se le realizó biopsia con tinción para descarte de tuberculosis e infecciones fúngicas todo salio negativo. Cuenta con cultivos, GenXpert y Bks negativos motivo por el cual no se le da el pase para reinicio de antituberculosos"